대한유방검진의학회

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유방암 검진의 표준 방법인 유방촬영은 지방 조직보다 섬유유선 조직의 비율이 높은 치밀유방 여성에서 민감도가 떨어지고 간격암 발생률이 높다 (1). 또한 치밀유방은 유방암의 위험인자로 치밀형 유방 조직의 여성은 지방형 유방 조직의 여성에 비해 유방암 위험도가 2-5배 높다 (1, 2). 미국의 유방밀도 고지법률은 이러한 유방촬영 검진의 문제점을 반영한 것이며 이를 계기로 치밀유방 여성에서 추가검진 영상검사 방법과 선택에 필요한 정보 제공의 필요성이 증가하고 있다 (3, 4). 현재 치밀유방 여성에서 유방촬영에 추가 검진 목적으로 사용 가능한 영상검사로는 초음파, 디지털 유방 단층촬영 (digital breast tomosynthesis, DBT)과 MRI 등이 있다. 유방초음파가 접근도가 높아 국내외에서 가장 많이 사용되고 있지만 암발견율이 낮고 양성 조직검사와 단기 추적검사 등 위양성률이 높은 것이 제한점이다 (5). 3차원 유방촬영인 DBT는 디지털 유방촬영보다 암발견율은 높고 소환율은 낮아서 추가 검사로서의 역할 보다는 디지털 유방촬영을 대체하는 표준 유방촬영방법으로 정착되고 있다. 하지만 극도 치밀유방 여성에서 DBT의 민감도는 유방초음파보다 유의하게 낮다 (6). 유방 MRI는 유방 밀도와 상관없이 모든 유방암 위험도의 여성에서 암 발견에 민감도가 가장 높지만 위양성률도 비교적 높고 검사 비용이 고가인 것이 검진에 광범위하게 사용하는데 문제이다 (7, 8). 이러한 제한점 때문에 미국에서도 고위험 여성의 5% 미만에서만 실제 MRI 검진을 받은 것으로 나타났다 (9). 2014년 독일의 Kuhl이 제안한 단축 (abbreviated breast, AB) MRI는 검사 시간과 판독 시간을 줄이면서도 진단 성적은 전체 프로토콜 MRI와 비슷하다고 알려지면서 그 동안 MRI 검진의 대상이 아니었던 치밀유방 여성에서의 적용을 위한 임상시험이 제안되었다 (10). 미국의 경우 검진 대상 연령군 (40-74세)의 약 43%가 치밀유방이며 우리나라와 동아시아 여성에서는 그 비율이 더 높다 (11, 12). 미국예방정책국특별위원회 (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF)는 평균 위험도의 치밀유방 여성에서 정상 유방촬영인 경우 초음파, DBT, MRI를 비롯한 검진은 추가적으로 암을 발견하지만 위양성도 증가시키며 유방암 결과에 대한 영향이나 유용성을 주장하기에는 과학적 근거가 불충분하다고 평가하였다 (13). 그 이유는 기존 연구들에서 보여주었던 발견 암 숫자의 단기적 증가만으로 추가 검진이 치료와 관련된 유병률이나 유방암 사망률을 줄이고 여성의 삶의 질을 향상시킨다고 주장할 수 없기 때문이다. 추가 검진의 유용성과 가치를 주장하기 위해서는 평균 위험도이며 치밀 유방인 여성에서 추가 검진을 받은 군과 받지 않은 군에서 진단시 유방암 병기, 재발률 및 사망률과 관련성이 높다고 알려진 간격암의 감소와 이에 따른 진행성 암 발생 감소 등의 지표를 위양성률과 함께 비교해야 한다 (14). 위양성은 암의심 병변으로 조직검사 필요로 판정했으나 양성으로 판정된 경우뿐만 아니라 양성 병변에 대해 비정상으로 판정하여 추가 진단검사를 하거나 이후 단기 추적검사를 하는 경우를 포함하며 검진 참여 여성의 정신적 고통과 경제적 손실을 초래한다 (15). 최근에는 환자의 일생 동안 증상이나 죽음을 야기하지 않을 질환을 발견하는 과잉진단 (overdiagnosis)이란 개념이 암 검진의 위해로 등장하면서 새로운 검진 방법의 가치를 평가하는 일이 더 복잡해졌으며 (16, 17) 0기암 (관상피내암)을 제외한 침윤암 발견율과 종양 악성도에 따른 민감도 프로파일을 검진 방법간에 비교하는 것이 중요해졌다 (18, 19). 본 종설에서는 치밀유방 여성에서의 검진 유방촬영에 추가 검사로서 유방 MRI의 유효성 평가와 관련되어 진행된 DENSE와 EA1141 임상시험의 연구설계와 최근 NEJM과 JAMA에 발표된 중간 결과를 소개하고 그 의미 및 임상적용 방향에 대해 토의하고자 한다. DENSE와 EA1141 임상시험의 목적 및 계획과 MRI 검진 성적을 표 1과 2에 비교 정리했다 (20, 21).
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