대한유방검진의학회

배경 

최근 코로나-19 (COVID-19) 감염병을 예방하고 면역력을 획득하기 위한 노력으로 다양한 제조사의 코로나-19 백신 접종이 본격화되고 있다. 백신의 접종은 코로나-19 감염의 확산을 저지시키는 긍정적인 효과를 가져올 것으로 예상되나 때때로 의도하지 않은 부작용이 보고되고 있다. 대부분의 부작용은 일시적이고 경미하며, 이러한 부작용 중의 하나로 접종 부위 주변의 림프절 종대가 포함된다. 

과거 BCG 백신, 독감 백신, 및 인유두종 바이러스 백신 예방 접종 후 액와부 림프절 종대가 나타난 보고가 드물게 있었으나, 최근 미국에서 시작된 모더나(Moderna)와 화이자(Pfizer-BioNTech) 백신 접종 이후 액와부 림프절 종대가 빈번하게 발생하는 것으로 보고되고 있다. 이는 백신 접종 후 국소적으로 활성화된 항원이 접종부위에 축적되었다가 배출 림프절로 이동하는 과정에서 발생하는 것으로 코로나-19 백신이 삼각근에 접종되기 때문에 림프절 종대는 주로 동측 액와부와 쇄골 상부에 일어나는 것으로 알려져 있다. 

백신 접종후의 림프절 종대에 대한 이해가 특히 중요한 이유는 암이 있거나 암이 의심되는 환자에서 림프절 전이로 오인될 수 있기 때문이다. 특히 유방암, 두경부암, 림프종, 흑생종 등 전이성 림프절이 빈발하는 질환이 있는 경우 진단 검사가 백신 접종과 시기적으로 겹치게 되면 불필요한 검사가 진행되거나 반대로 필요한 검사가 지연되는 일이 발생할 수 있어 주의를 요한다. 

모더나 백신 긴급사용승인을 위한 3상 임상시험에서 림프절 종대는 환자의 약 1.1%에서 보고되었다. 액와부 부종과 통증은 예방접종을 맞은 18-64 세 환자의 약 16%에서 그리고 65세 이상에서는 8.4%에서 보고되었다. 이러한 증상은 위약 백신 주사군에서는 각각 4.3% 와 2.5% 로 나타났다. 특히 약 0.3-0.6%의 환자에서는 투약을 필요로 하는 심한 증상을 호소하였다. 화이자 백신 긴급사용승인을 위한 3상 임상시험에서 림프절 종대에 대한 보고는 0.3% 였다. 림프절 종대 부위와 시기는 두 백신 모두 백신 접종 후 2-4일 후부터 동측 액와부와 경부 림프절에서 관찰되었는데, 모더나 백신의 경우 해당 증상이 약 1-2일간 지속되었고, 화이자 백신은 평균 10일 정도 지속되었다. 현재까지의 림프절 종대의 빈도 및 증상 기간 등에 대한 보고는 접종을 받은 사람들의 증상 및 진찰에 근거한 것으로 실제 영상에서 보이는 림프절 종대는 이보다 더 많을 것으로 생각된다. 

국내에 우선적으로 도입된 아스트라제네카(AstraZeneca) 백신 접종후의 림프절 종대는 영국 National Health Service (NHS)에서 발표한 자료에 의하면 흔하지 않은 것으로 보고하고 있지만, 영상에서의 림프절 종대 여부를 평가한 연구 결과는 거의 없다. 액와부의 증상 없이도 영상의 이상 소견이 있을 수 있고, 모더나 및 화이자 등 다른 백신 접종후의 결과들을 고려한다면 국내 코로나-19 백신 접종의 시작과 함께 유방, 흉부 및 액와부 영상 검사를 판독하고 시행하는 영상의학과 의사들은 보고된 수치보다 더 많은 액와부 림프절 종대 상황을 마주하게 될 것으로 예상된다. 

이러한 상황 속에서 미국의 3차 의료기관 암 센터의 전문가들로 구성된 다학제 패널은 연구자료를 바탕으로 권고문을 발표하였고, 그 내용을 종합하여 대한영상의학회/대한유방영상의학회는 아래와 같은 합의 권고안을 제시하고자 한다.

백신 접종 지침 

- 암환자에 대한 예정된 영상검사를 이유로 코로나-19 백신 접종이 지연되어서는 안 된다.
  반대로 영상검사가 필요한 긴급징후가 있는 경우 (급성 증상, 긴급 치료 계획 또는 합병증), 백신 접종력을 이유로 영상 검사가 지연되어서는
  안된다. 

- 검진 영상 검사의 경우, 가급적 코로나-19 백신 1차 접종 전에 시행하거나, 최종 접종 후 4-6주 후에 검사를 시행하는 것을 권장한다. 

- 암환자 또는 암 의심 환자에서 백신 접종은 병이 있지 않은 반대측 팔에 시행하도록 하며, 1, 2차 접종은 모두 같은 쪽에 시행하도록 한다.  

백신 접종 후 영상 검사의 해석 및 보고 

- 영상 검사 시행 전 환자 설문지를 활용하여, 예방접종 정보(일시), 주사부위 (좌완/우완), 백신의 종류에 대한 정보를 획득하도록 한다. 

- 액와부에 만져지는 종괴를 호소하거나 영상 검사에서 우연히 액와부 림프절 종대 소견이 발견된 경우, 환자의 코로나-19 백신 접종 여부,
  접종 시기, 접종 위치에 대한 정보를 확인한 후, 전신 질환, 악성 질환이 의심되지 않는 경우라면, 즉각적인 조직검사 보다는 최소 6주 이상
  추적 관찰한 후 조직검사 여부를 결정한다.
- 단기 추적 검사 이후에도 림프절 종대가 변화 없이 관찰되는 경우, 림프절 전이 및 림프절 증식성 질환 등을 배제하기 위한 조직검사를 시행한다.
- 유방암, 두경부암, 흑색종, 림프종과 같이 림프절 전이를 우선적으로 감별해야 하는 기저질환이 있는 경우, 림프절 종대에 대한 처치는
  임상의사 - 영상의학과 의사  환자와의 효율적인 의사소통을 통하여 진료 방침을 정하도록 한다. 

참고 문헌 

1. Newfield L, Naschitz JE, Yeshurun D. [BCG-induced axillary lymph-adenitis in the adult]. Harefuah. 1990;119(7-8):199-200. 

2. Studdiford J, Lamb K, Horvath K, Altshuler M, Stonehouse A. Development of unilateral cervical and supraclavicular lymphadenopathy after human papilloma virus vaccination. Pharmacotherapy. 2008;28(9):1194-7. 

3. Shirone N, Shinkai T, Yamane T, et al. Axillary lymph node accumulation on FDGPET/CT after influenza vaccination. Ann Nucl Med. 2012;26(3):248-52. 

4. Local Reactions, Systemic Reactions, Adverse Events, and Serious Adverse Events: Moderna COVID-19 Vaccine. Centers for Disease Control and Prevention; https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/info-byproduct/moderna/reactogenicity.html. Accessed February 28, 2021. 

5. Local Reactions, Systemic Reactions, Adverse Events, and Serious Adverse Events: Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine. Centers for Disease Control and Prevention; https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/info-byproduct/pfizer/reactogenicity.html. Accessed February 28, 2021. 

6. Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. N Engl J Med 2020;383(27):2603–2615. doi:10.1056/NEJMoa2034577. 

7. Information leaflet for UK recipients of COVID-19 Vaccine AstraZeneca; [January 4, 2021]; Available from: https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp￾content/uploads/sites/52/2021/01/Information_for_UK_recipients_COVID-19_Vaccine_AstraZeneca.pdf

8. Becker AS, Perez-Johnston R, Chikarmane SA, et al. Multidisciplinary Recommendations Regarding Post-Vaccine Adenopathy and Radiologic Imaging: Radiology Scientific Expert Panel. Radiology. 2021 Feb 24:210436.